(नियम १७ सँग सम्बन्धित)
जलस्रोतको उपयोगको अनुमतिपत्रको लागि दरखास्त

मितिः…………………

श्री अध्यक्षज्यू,

…………………जिल्ला जलस्रोत समिति

…………………………………………

जलस्रोतको उपयोगको निमित्त अनुमतिपत्र पाउन जलस्रोत नियमावली, २०५० को नियम १७ बमोजिम देहायका विवरणहरू समेत खुलाई यो दरखास्त पेश गरेको छु ।

१. व्यक्ति वा संगठित संस्थाको नाम र ठेगानाः
२. उद्देश्यः
३. उपयोग गर्न खोजेको जलस्रोतको परिमाण र उपयोग गर्ने प्रयोजनः
४. प्रस्तावित जलस्रोत उपयोग गर्ने ठाउँः
५. जलस्रोतको उपयोगबाट लाभ पुग्ने ठाउँको क्षेत्रफलः
६. प्रस्तावित उपयोगबाट हुन सक्ने सम्भावित लाभः
७. प्रस्तावित सेवाबाट लाभान्वित हुने उपभोक्ताहरूको संख्याः
८. जलस्रोतको उपयोगको लागि लाग्ने अनुमानित रकम र सोको स्रोतः
९. जलस्रोत उपयोग गर्ने तरिकाः
१०. जलस्रोतको हाल भैरहेको र भविष्यमा हुन सक्ने उपयोगः
११. अन्य विवरणहरूः

माथि उल्लेखित व्यहोरा ठीक साँचो छ झुट्ठा ठहरेमा कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

संगठित संस्था भए सो संस्थाको छाप सम्बन्धित व्यक्ति वा संगठित संस्थाको
तर्फबाट दरखास्त दिने व्यक्तिको, –

नाम, थरः
सहीः
पदः
ठेगानाः